메리츠화재 보험금(실비지급)세부내역인데요. 대상금액과 자기부담금 계산을 각항목마다 해보니 실제지급된 금액과 차이가많은데 데가 계산을 잘못한것일까요

 

1번 의료비 전체대상총액이 152만원정도되면 급여든 비급여든 대상금액 곱하기 30%한 금액을 전체대상금액 152-46=106이되어야 맞는것같은데 실지급은 59밖에 안된것아닌가요? Mri같은경우도 120 곱하기 30%한 금액을 120에 빼보니 80이 넘게나와야되는거같은데 반도 나오지않은것 같습니다.

✅ 1. 경신형 상해입원의료비

• 청구금액: 1,521,450원
• 자기부담금: 급여 10% + 비급여 20%
• 지급보험금: 595,423원

🔍 이 항목에서 주의할 점:
급여 항목과 비급여 항목이 섞여 있을 경우, 각 항목별 자기부담률을 따로 적용해야 하므로 단순히 전체 금액에서 30%를 빼는 방식은 정확하지 않습니다.
즉,

• 급여 부분은 10% 자기부담
• 비급여 부분은 20% 자기부담

→ 이 두 가지를 별도로 계산한 뒤 합산하여 지급금이 결정됩니다.
→ 따라서 단순히 전체 금액 * (1-0.3) = 70%로 계산하면 실제 지급금보다 많게 나오게 됩니다.

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✅ 2. 경신형 도수치료 세침술 등

• 청구금액: 420,000원
• 자기부담금: 1회당 2만원 + 비급여 30% 적용
• 지급보험금: 141,816원

🔍 예상 계산:

• 예를 들어 3회 치료를 받았다면 2만 원 × 3 = 60,000원 공제
• 여기에 30% 자기부담 비율이 적용되면
  420,000×0.3=126,000420,000 × 0.3 = 126,000420,000×0.3=126,000 정도가 공제되어야 하는데, 실제 지급금 141,816원은 이보다 낮습니다.

→ 가능성: 비급여 세부 항목 중 일부 항목은 보장 제외 대상이거나, 회차별로 상한이 적용되었을 수 있음.

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✅ 3. 경신형 비급여자기부담

• 청구금액: 54,000원
• 지급보험금: 없음 (0원 처리된 듯함)

🔍 이 항목은 자기부담금을 설명하는 용도로 기재되어 있으며, 실제 지급액과 직접 관련되지 않을 수도 있습니다.

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🧮 정리: 왜 실제 지급금이 예상보다 낮을까?

원인설명

✅ 급여/비급여 항목별로 다른 자기부담률	급여는 10%, 비급여는 20~30%로 다르게 계산
✅ 1회당 정액 공제 항목 존재	도수치료 등은 1회 2만원 공제 등 별도 규정
✅ 일부 항목 보장 제외	보험사 약관상 보장 제외 대상이 포함된 경우
✅ 상한 적용 또는 감액 사유	항목별 연간 횟수 제한, 병원분류별 한도 등

 

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📌 권장드리는 조치

1. 보험사에 이의제기 또는 정정 요청:
   • “급여/비급여 항목별 세부 공제 내역서”를 요청해서 확인하세요.
   • 지급계산 기준이 명확하지 않은 부분은 고객센터에 정확히 짚어 문의해보세요.
2. 예시를 첨부해서 문의:
   • 위 질문처럼 “MRI 120,000원 × 30% 자기부담 = 36,000원 → 84,000원 지급 예상인데 왜 실제 지급은 그보다 낮은가?” 식으로 구체적인 비교 수치를 제시하면 더 정확히 확인받을 수 있습니다